Le emozioni come strumento di comprensione per l’azione organizzativa e sociale

Apprendimenti dalla risposta al COVID 19 in una struttura ospedaliera

 

Viviana Fini

Psicologa, psicoterapeuta, PhD in “Culture della trasformazione della città e del territorio” presso l’Università degli Studi “Roma Tre”; presta servizio nell’Unità Operativa di Psicologia Ospedaliera dell’Usl Toscana Nord Ovest; Docente del Corso di Specializzazione in Psicoterapia Psicoanalitica – Intervento Psicologico Clinico e Analisi della Domanda.

In questo intervento, l’autrice propone una preziosa testimonianza su cosa ha imparato, grazie alla gestione della risposta all’emergenza COVID 19 in una struttura ospedaliera della USL Toscana Nord Ovest, sulle criticità e sulle possibilità di sviluppo della cultura sanitaria (1). Il COVID 19 ha rotto moltissime routine provocando una forte e dolorosa incertezza, mostrando – come ad una lente di ingrandimento – i problemi che attraversano varie relazioni istituite, tra cui quelle presenti nel contesto sanitario.

(1) Cfr, anche: Fini, V. (2020). Editoriale [Editorial]. Quaderni della Rivista di Psicologia Clinica, 8(1), 1-8. Retrieved from http://www.rivistadipsicologiaclinica.it/quaderni; WEBINAR POSSIBILISTI – L’ORA D’ARIA, 29 giugno 2020 http://www.effeddi.it/lettera-dal-fronte-le-emozioni-come-strumento-di-comprensione-per-lazione-organizzativa-e-sociale-apprendimenti-dalla-risposta-al-covid-19/

 

Idee chiave

  • Promuovere l’incontro tra soggetti con competenze e professionalità distanti per aumentare una comprensione sistemica dei fenomeni (culturali, sociali, sanitari).
  • Superare le resistenze di chi vuole mantenere un approccio specialistico e compartimentato.
  • Favorire una migliore comunicazione (tra paziente e struttura sanitaria, oltre che tra pazienti e famiglie) per riumanizzare l’intervento sanitario e sottrarre i pazienti al dolore della solitudine.
  • Lo sviluppo richiede la comprensione e l’integrazione delle necessità dei pazienti (e di tutti gli stakeholder).

 

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I motivi del mio impegno in sanità

Sono giunta al servizio di Psicologia Ospedaliera dell’USL Toscana Nord Ovest a metà 2017, nel periodo di massima espansione dei populismi. Mi rendevo conto che la risposta politica dei populisti soffiava sulla rabbia anomica dei cittadini nei confronti delle istituzioni: nel soddisfarla non faceva altro, però, che alimentarla ulteriormente. Ho pensato che fosse importante non leggere in modo ideologico ciò che stava accadendo, ma provare a scendere in campo proprio laddove il problema si andava costruendo, per capirci qualcosa in più e anche per provare a intervenire. Ho pensato che la sanità fosse un contesto interessante per vari motivi: perché di quel contesto le persone fanno esperienza in momenti delicati della propria vita – è dunque un contesto ad alta intensità emozionale, esistenzialmente rilevante per le persone. E perché è un contesto in cui spesso massime e feroci sono le critiche e gli attacchi da parte dei cittadini – è dunque una relazione in cui si è venuta a costruire nel tempo una frattura profonda tra individuo e sistema.

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L’emergenza COVID 19 e la rottura degli assetti culturali istituiti

L’emergenza COVID 19 ha reso visibili i motivi di tale frattura. Per questo, come servizio di Psicologia Ospedaliera (la task force psicologica è stata coordinata dalla dott.ssa Michela Zanetti e ha visto la partecipazione, oltre che di chi scrive, anche delle dott.sse Francesca Caputo ed Evelina Larcinese) abbiamo deciso di essere presenti e offrire il nostro contributo per consentire all’organizzazione di vedere, pensare e riorganizzare routine proprio laddove le precedenti si stavano rompendo in modo molto doloroso, per personale sanitario e utenza. Siamo entrate all’interno delle Unità di Crisi, incontri giornalieri in cui direzione sanitaria e personale monitoravano cosa stava accadendo e prendevano decisioni. In quegli spazi, proprio a fronte delle problematiche emergenti, diventava possibile mostrare al personale sanitario come le stesse fossero l’esito di modi culturali (dunque latenti, emozionali) di intendere la salute, la malattia, l’obiettivo dell’intervento sanitario, i rapporti con l’utenza. Modi che non stavano aiutando ad affrontare utilmente l’emergenza e che, per questo, gettavano un’ombra di dubbio sulla loro pregnanza e sensatezza anche al di fuori dell’emergenza. Promuovere la consapevolezza nel personale sanitario del carattere culturale delle proprie azioni, del proprio modo di vedere e investire nelle relazioni con pazienti e famigliari, del proprio modo di intendere salute e malattia, ha consentito a tutti quanti di percepire margini di sviluppo in una situazione veramente critica, invertendo in molti casi la rotta di quella spaccatura tra individuo e sistema proprio nel momento in cui tale relazione era diventata più critica.
Sono diverse le routine di cui è emersa la criticità, provocando emozioni intense. Di seguito riporto alcune tra le più critiche, indicando le azioni che abbiamo provato a promuovere come interventi per sollecitare un cambiamento culturale.

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La malattia e la salute come fatti sanitari individuali da trattare in Ospedale

Il COVID 19 ha mostrato che il sistema sanitario nazionale interpreta qualsiasi malattia alla stregua di un fatto sanitario individuale. Nel nostro paese – come in altri ad economia avanzata – la sanità, anche e forse soprattutto quella eccellente, è volta univocamente alla diagnosi (attraverso tecnologie sofisticate) e alla cura (attraverso medicinali di ultima generazione) di malattie di singoli organi. Dunque di malattie che riguardano i singoli individui, con cui il sistema sanitario si sente in rapporto perché competente a trattare, in modo specialistico, i loro singoli organi ammalati. Una sanità che anche organizzativamente si è plasmata sui saperi delle singole specialità mediche, con una forte valorizzazione di ciò che accade in ospedale che resta, nonostante i tentativi di promozione della sanità territoriale, il punto di riferimento per operatori e cittadini. Entro questa premessa culturale data per scontata come vera e corretta, il COVID 19 è stato interpretato come una malattia acuta da trattare in ospedale con terapia intensiva. E lì si sono rivolti gli investimenti iniziali delle Regioni: gli scarsi dispositivi di sicurezza sono stati inviati primariamente ai presìdi ospedalieri e l’intervento è stato pensato come intervento da realizzarsi esclusivamente in ospedale. Nella realtà le persone che si ammalavano gravemente restavano a casa con sintomi ritenuti “non gravi” (perché non acuti) per 10, a volte 15 giorni; quando poi venivano ricoverate in ospedale erano effettivamente diventate malate di una malattia in fase acuta, che spesso non poteva che essere trattata in terapia intensiva.

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Uscire dalla routine della specializzazione

Il COVID 19 pensato come malattia acuta da trattare in terapia intensiva ha costruito una malattia acuta che poteva essere trattata solo in terapia intensiva. Nella realtà il COVID 19 è una malattia infettiva che, nei casi divenuti gravi, produce una tempesta citochinica, ossia una reazione esageratamente violenta delle difese immunitarie che anziché proteggere dal virus, attaccano tutti gli organi del paziente, fino ad ucciderlo. Pertanto una malattia di sistema e non di organo, infettiva – che, dunque, si trasmette per contagio, entro relazioni e che solo successivamente diventa una malattia individuale. Nel momento in cui ci si è iniziati a rendere conto di ciò il sentimento di smarrimento del personale sanitario è stato forte: ricordo i rianimatori che continuavano a ripetere che non avevano mai visto una polmonite di tal genere e, dunque, anche le manovre che dovevano fare sui pazienti erano del tutto diverse da quelle fatte sui loro pazienti abituali. Ci si è iniziati a rendere conto che spesso le persone morivano non per polmonite, ma perché si staccava qualche trombo che entrava in circolo nel corpo. Abbiamo capito che era necessario sollecitare e sostenere un dispositivo in cui i medici potessero parlarsi, confrontando ciò che stavano capendo clinicamente ognuno per conto proprio, tra loro e con le ultime ricerche e pubblicazioni in ambito internazionale. Confrontarsi tra loro, cioè, per uscire dalla “routine della specializzazione”, che porta normalmente i medici a pensarsi in relazione solo al “proprio organo malato”. La proposta è stata accolta dal primario di chirurgia, che in quella fase di emergenza aveva dovuto necessariamente ridurre la propria attività ai casi urgenti e non differibili, che si è fatto promotore dell’istituzione di un “gruppo scientifico”.

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Superare le resistenze di chi vuole mantenere un approccio specialistico e compartimentato

L’iniziativa ha preso avvio in sordina e ha dovuto fare i conti con le risposte difensive del personale sanitario e dell’organizzazione tutta: medici che si interrogavano sulla opportunità di un gruppo del genere, sorridendo sull’attributo “scientifico”, come se scienza e clinica fossero due pratiche inconciliabili. La nostra funzione psicologica in questo caso è consistita nell’aiutare i medici che stavano avviando quella esperienza a pensare gli incontri (il setting) come quegli spazi che – se pensati e strutturati – avrebbero reso possibile lo scambio e la costruzione di un obiettivo e di un risultato condiviso. Uscire dalla logica della specializzazione per entrare nella logica del sistema ha richiesto di non mollare la presa di fronte alle critiche iniziali. Tenere il setting e l’obiettivo a mente, aiutando gli organizzatori del gruppo a fare la stessa cosa, spiegando loro il senso – in termini di intervento – dell’azione che stavano conducendo e degli attacchi ricevuti, ha consentito di far scoprire anche a tutti gli altri, attraverso la pratica che alla fine ha preso forma, l’importanza e l’opportunità di questa “nuova routine”. È stato sorprendente vedere come i conflitti tra diverse specialità (spesso insanabili dentro le routine abituali) in quel caso sono come svaniti, lasciando il posto al divertimento dato dall’apprendere gli uni dagli altri, in relazione ad un oggetto sconosciuto. Il COVID 19 ha fatto sperimentare a tutti la propria incompetenza e l’impossibilità di far riferimento a procedure conosciute per intervenire. In quel gruppo è stato possibile sentirsi meno soli di fronte a questa scoperta consentendo di trattare il dubbio come parte integrante del processo di conoscenza che collettivamente stavamo costruendo.
E’ stato importante, inoltre, mostrare l’assenza – in questo gruppo così come nelle Unità di Crisi – del medico di base, dunque del territorio. Anche in questo caso la nostra proposta di integrare ospedale e territorio è stata inizialmente vissuta da entrambe le parti come una richiesta incongrua. L’ospedale, se fino a quel momento lamentava di essere stato lasciato solo nella gestione dell’emergenza, non voleva però poi abbandonare il primato di sanità eroica che in quel momento andava per la maggiore presso i media e il pubblico esterno. Il territorio, d’altra parte, non sentiva di avere le competenze e probabilmente nemmeno la struttura per poter intervenire. Rendere espliciti questi contenuti all’interno di incontri condivisi ci ha consentito di immaginare delle azioni: innanzitutto di affrontare quell’integrazione a partire dall’intervento sui singoli casi. Numerose sono state le telefonate con la Direttrice della Società della Salute della Lunigiana, territorio fortemente colpito dal COVID 19: insieme abbiamo potuto leggere e interpretare situazioni complesse, trovando soluzioni condivise e sollecitando la Regione a istituire le cosiddette USCA, unità composte da medici e infermieri dedicati ai pazienti COVID 19 sul territorio, consentendo così ai medici di base (spesso persone anziane, dunque a rischio) di recuperare la loro funzione di conoscenza del paziente integrandola con quella prodotta dai medici e dagli infermieri dell’USCA.

 

Superare le presunte asimmetrie di potere

Il COVID 19 ha mostrato in modo molto evidente il fallimento delle due condizioni fondanti l’atto medico: il medico ha gli strumenti diagnostici e terapeutici per esercitare la sua funzione; il malato, ridotto alla dipendenza dal medico “per il suo bene”, non rappresenta un pericolo di alcun tipo per il medico stesso. Nel caso della pandemia, queste due condizioni sono venute meno. La confusione emozionale entro cui ha gettato la paura del contagio ha eliminato quella distanza alla quale i medici sono abituati. Questa confusione tra chi è malato e chi, potenzialmente, lo può diventare ha reso molto difficile per loro, in una prima fase, “vedere” il paziente oltre il virus. Il paziente è scomparso, è diventato un elemento anonimo all’interno dei tre setting in cui si era riorganizzato l’ospedale: COVID, No-COVID, UTIC (Unità di Terapia Intensiva). Con lui è scomparsa l’attenzione alla sua storia, ai suoi legami, ai suoi vissuti, alle sue necessità. L’effetto più evidente di questa scotomizzazione, di questo oscuramento inconscio del soggetto, è stato il fatto che i sanitari abbiano dimenticato nella prima fase dell’emergenza di comunicare ai famigliari lo stato di salute del loro congiunto. In molti casi i famigliari hanno perso ogni contatto con i loro parenti una volta che gli stessi sono entrati in ospedale e non hanno saputo più nulla di loro. La pandemia ha iniziato a far paura perché chi si ammalava rischiava di morire, ma terrorizzava soprattutto perché l’ospedale, la terapia intensiva, la rianimazione, la tracheotomia sono state vissute quali dimensioni ove tra malato e medico si è persa l’umanità della simbolizzazione amica: chi moriva lo faceva entro un’assenza di relazioni amiche, in una solitudine ove non si era stati abbandonati solo dai parenti e dagli amici, ai quali era vietato l’accesso in reparto, ma da tutti, anche da chi stava curando, che temeva di infettarsi. Anche per il personale sanitario il malato è diventato un potenziale nemico e l’ospedale, privato della competenza medica a trattare la patologia dell’altro, un luogo di morte piuttosto che di guarigione. Basti pensare che le morti per infarto e ictus in quel periodo nell’area Nord Ovest della Toscana (quella più colpita dalla pandemia) sono triplicate perché le persone, impaurite dal COVID 19, evitando di andare in pronto soccorso, hanno sottovalutato sintomi gravi che sono poi risultati fatali.
Come Psicologia Ospedaliera abbiamo capito che queste emozioni in quel momento iniziale non erano trattabili per il personale sanitario. Dovevamo quindi assumerci noi l’onere di riumanizzare l’intervento, che significava primariamente fare i conti, insieme ai famigliari, con una verità: che quella sanità obbligata ad occuparsi dei pazienti COVID non era solo eroica, ma anche spietata, perché costretta a dividere le persone in un momento importante come quello della morte. Abbiamo istituito un servizio di comunicazione con le famiglie: la mattina prendevamo le telefonate, durante il giorno facevamo un briefing con i medici e poi richiamavamo i parenti, per restituire loro quello che i medici ci avevano comunicato. Quelle conversazioni diventavano momenti importanti per consentire alle persone di mettere in parole la loro ambivalenza, per aiutarle a comunicarla proprio all’istituzione che poteva rispondere, attraverso la nostra funzione, in modo non reattivo. Si è trattato di mantenere la cura della relazione proprio nel momento in cui era diventata più critica.

 

Favorire una migliore comunicazione tra paziente, struttura sanitaria e famiglie

Capire che ciò che terrorizzava le persone era affrontare una prova così difficile in completa solitudine ci ha aiutate a comprendere che c’erano azioni importanti da fare. Innanzitutto quella di consentire a pazienti e famigliari di continuare a vedersi. Abbiamo così fatto in modo che ai pazienti, usciti di casa senza telefono, venisse loro portato; abbiamo chiesto alla città di comprarci dei tablet, in modo che quei pazienti che non avevano o non sapevano utilizzare il telefono, o quelli che avevano la Cpap (una sorta di casco dentro il quale viene erogato ossigeno) ma anche quelli intubati e non coscienti ma che i famigliari volevano poter vedere, tutti potessero essere messi in contatto visivo.
Ad un certo punto del processo abbiamo iniziato a pensare che fosse arrivato il momento di restituire la funzione di umanizzazione della cura al personale sanitario. Lo abbiamo ritenuto fondamentale quando ci siamo iniziate a rendere conto della spersonalizzazione e alienazione cui andava incontro il personale perdendo di vista la funzione della cura soggettiva del malato, dunque la rappresentazione “amica” dello stesso, nel momento in cui veniva meno la certezza della guarigione: tutte le volte che un famigliare ci comunicava qualcosa inerente il paziente, compresi i saluti e le dichiarazioni di affetto, le riportavamo nella cartella informatizzata, chiedendo al personale sanitario di occuparsene e successivamente chiedendo un feedback in merito. Abbiamo condiviso con gli apicali il senso di queste azioni interpretative e l’importanza di recuperare un’attenzione alla cura del soggetto come intervento sul benessere del personale, oltre che su quello del paziente.

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Ricostruire la consapevolezza del possibile

Reintrodurre la soggettività di tutti come risorsa più che come pericolo ha consentito di uscire dalla logica del potere – di chi presuntamente sa, nei confronti di chi presuntamente non sa – e di abbassare i toni: sia nei famigliari, con i quali si è stabilita una vera e propria relazione e collaborazione, sia tra pazienti e personale sanitario. Ciò che è accaduto in quel momento è che tutti si sono sentiti e sono stati sanità e questo ha tolto ciascuno dall’impotenza. Le storie e le domande dei famigliari, infatti, sono diventate uno strumento importante per comprendere come la pandemia si stava organizzando, mostrando come l’analisi della domanda dell’utenza sia una funzione organizzativa di fondamentale importanza se l’organizzazione vuole lavorare sul suo sviluppo. Non c’è sviluppo senza integrazione della domanda, ma solo ripetizione di routine proceduralizzate.
Con il COVID 19 si è rimesso tutto in discussione. Si tratta ora di sostenere gli apprendimenti fatti.

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Da ricordare

Promuovere la consapevolezza per ricomporre fratture apparentemente insanabili.

Aver aiutato concretamente e maieuticamente che nel personale sanitario emergesse la consapevolezza del carattere culturale delle proprie azioni, del proprio modo relazionarsi con pazienti e famigliari, del proprio modo di intendere salute e malattia, ha consentito a tutti di percepire margini di sviluppo in una situazione altamente critica, invertendo in molti casi la rotta di quella spaccatura tra individuo e sistema.

Progettare e strutturare spazi per lo scambio intellettuale e la costruzione di obiettivi condivisi.

Sollecitare e sostenere un dispositivo in cui i medici potessero parlarsi ha permesso un confronto su ciò che stavano capendo clinicamente ognuno per conto proprio, tra loro e con le ultime ricerche e pubblicazioni in ambito internazionale. Conflitti tra diverse specialità (spesso insanabili dentro le routine abituali) sono come svaniti, lasciando il posto al piacere dato dall’apprendere gli uni dagli altri, in relazione ad un oggetto sconosciuto.
La pandemia ha iniziato a far paura non solo perché chi si ammalava rischiava di morire, ma per le dimensione di solitudine in cui precipitava il malato. In molti casi i famigliari hanno perso ogni contatto con i loro parenti, inoltre tra malato e medico si è spesso persa la simbolizzazione affettiva della cura. È stato utile ed efficace intraprendere azioni concrete per: aiutare a mantenere il contatto tra famiglia e malato; rendere i medici partecipi degli scambi emozionali tra famiglia e malato.

Rafforzare la collaborazione tra tutti i soggetti coinvolti, superando le logiche di potere.

A pazienti, medici e famiglie è stata offerta La maggiore possibilità relazionarsi che è stata offerta a pazienti, medici e famiglie ha consentito di superare situazioni di impotenza individuali e di accogliere nel processo di cura le domande reali di tutti

 

Riferimenti bibliografici

Carli, R. & Paniccia, R.M. (2004). Analisi della domanda. Teoria e intervento in psicologia clinica. Milano: Franco Angeli
Fini, V. (2020). Editoriale [Editorial]. Quaderni della Rivista di Psicologia Clinica, 8(1), 1-8. Retrieved from http://www.rivistadipsicologiaclinica.it/quaderni
Salvatore, S., Fini, V. et al. (2018). Symbolic Universes in Time of (Post)Crisis. The Future of European Societies. Springer Nature Switzerland AG